Vos noms et prénom

Votre date de naissance

Adresse email

Fumez-vous ?

Oui

Non

Consommez-vous ?

Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?

Avez-vous eu un traitement orthodontique ?

Oui

Non

Si oui, quand ?

Ressenti

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ?

Oui

Non

Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents?

Aspect

trouvez-vous que vos dents sont?

Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?

Oui

Non

Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?

Oui

Non

Couleur

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?

Très blanche

Blanche

Jaune

Grise

Brune

Avez-vous des tâches sur les dents ?

Oui

Non

Alignement

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?

Oui

Non

Avez-vous de l'espace entre les dents ?

Oui

Non

Avez-vous une dent incomplète ou absente ?

Oui

Non

Restauration

Avez-vous des plombages ou couronnes ?

Oui

Non

Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ?

Oui

Non

Sourire

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ?

Visibles

Trop visibles

Normales

Hésitez-vous à sourire ?

Oui

Non

Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique?

Questionnaire

Questionnaire esthétique

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Cabinet Dentaire du Dr Laurent ALLOUCHE

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