Cabinet Dentaire du Dr Laurent ALLOUCHE

23 rue Maguelone 34000 MONTPELLIER

+33 4 67 58 17 83

allo1@wanadoo.fr

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Questionnaire

Vos noms et prénom*

Votre date de naissance*

Adresse email*

Fumez-vous ?*

Consommez-vous ?*

Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?*

Avez-vous eu un traitement orthodontique ?*

Si oui, quand ?*

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?*

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ?*

Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents ?*

Trouvez-vous que vos dents sont ?*

Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?*

Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?*

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?*

Avez-vous des tâches sur les dents ?*

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?*

Avez-vous de l'espace entre les dents ?*

Avez-vous une dent incomplète ou absente ?*

Avez-vous des plombages ou couronnes ?*

Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ?*

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ?*

Hésitez-vous à sourire ?*

Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?*

Le Cabinet Dentaire du Dr Laurent ALLOUCHE à Montpellier est à votre écoute pour une meilleure prévention en matière de santé bucco-dentaire.